ЭХО - ECHO
Главная
Новости
О компании
Препараты
Отзывы
Цены
Наличие в аптеках
Статьи
Контакты



117574, Москва, проезд Одоевского, дом 3 корп. 7, тел. (499) 400-27-54 

3. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ


Основными задачами при лекарственной терапии ОП являются:

  • нормализация процессов костного ремоделирования;
  • замедление или прекращение потери массы кости (в идеале - её прирост);
  • предотвращение возникновения новых переломов костей;
  • уменьшение болевого синдрома, расширение двигательной активности;
  • улучшение качества жизни пациента.

Все препараты, применяемые для лечения и профилактики ОП, условно можно разделить на три группы:

  • средства, влияющие преимущественно на процессы костной резорбции;
  • средства, стимулирующие костное формирование;
  • средства многопланового действия или с неустановленным механизмом действия (см. таблицу).

Таблица. Патогенетическая терапия остеопороза

Группа

Препараты
Препараты, замедляющие костную резорбцию Эстрогены
СМЭР*
Кальцитонины
Бисфосфонаты
Кальций
Препараты, стимулирующие костеобразование Паратиреоидный гормон
Гормон роста
Анаболические стероиды
Андрогены
Препараты многопланового действия Активные метаболиты витамина D

* СМЭР - селективные модуляторы эстрогенных рецепторов.

Наряду с классификацией препаратов по преимущественному механизму действия, существует деление по доказанной возможности для них достоверно предотвращать новые переломы костей. По этой классификации препаратами первой линии считаются эстрогены, кальцитонины, бисфосфонаты, а также СМЭР и активные метаболиты витамина D.

Для остальных средств лечения ОП достоверное снижение частоты возникновения новых переломов костей остается предметом дискуссий.

3.1. Эстрогены

В патогенезе остеопении и постменопаузального ОП у женщин с различными формами гипогонадизма ведущую роль играет дефицит эстрогенов. Клинически он имеет яркие и разнообразные проявления, среди которых ОП также как и сердечно-сосудистые заболевания являются достаточно поздними (через 5-10 лет после наступления менопаузы).

Однако при конституциональной предрасположенности, наличии нескольких факторов риска развития остеопении, а также при ранней менопаузе и указаниях на нарушения менструальной и репродуктивной функции в анамнезе ОП может развиться значительно раньше.

Примерно у 50% в течение жизни происходят переломы костей. Как уже указывалось, после завершения роста на протяжении жизни женщины теряют около 35%-50% костной массы. Скорость потери костной массы увеличивается в период "становления" менопаузы и в ближайшие сроки после её наступления; ежегодные потери при естественной менопаузе составляют 1-6%, после овариоэктомии - до 10%.

Эстрогенный статус может влиять на костную массу не только в климактерическом периоде, но и в пременопаузальном возрасте. Гипоэстрогенное состояние любой этиологии (нервная анорексия, гиперпролактинемия, аменорея у спортсменок, синдром Шерешевского-Тернера, лечение аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона и пр.) сопровождается костными потерями.

С другой стороны, известно, что длительное применение оральных контрацептивов ассоциируется с высокой костной массой.

Возможности гормональной заместительной терапии (ГЗТ) эстрогенами в предотвращении потерь костной массы в период менопаузы доказаны многочисленными исследованиями. Следует учитывать, что наряду с ОП показанием к лечению эстрогенами служат другие постменопаузальные нарушения, а также наличие ишемической болезни сердца у женщин в климактерическом периоде.

Основными показаниями к проведению ГЗТ служат наличие остеопении или ОП у женщин в первые 5-15 лет после наступления менопаузы (при отсутствии противопоказаний), а также выраженных клинических факторов риска, таких как ранняя менопауза, вторичная аменорея, повышенная ломкость костей и терапия глюкокортикоидами (ГК).

При длительном лечении эстрогенами увеличивается риск развития новообразований молочных желез и эндометрия. Однако этот риск возрастает лишь после 10-летнего применения эстрогенов, а степень его невелика и не связана с увеличением смертности. Добавление гестагенов к эстрогенным препаратам начиная с 10-12-го дня каждого цикла снижает риск онкологических заболеваний, но также может уменьшать кардиопротекторное действие эстрогенов.

В настоящее время наиболее распространены для терапии ОП комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Введение гестагенного компонента в состав 10-12 таблеток второй части конвалюты позволяет предупредить развитие гиперплазии эндометрия и уменьшить риск возникновения онкологических изменений. Комбинированные препараты выпускаются в конвалютах с календарной шкалой и применяются циклически. В случае отсутствия менструаций прием начинают в любое время в течение 3 нед. с последующим недельным перерывом. При наличии менструаций лечение начинают с 5-го дня цикла.

При лечении эстрогенами необходимо контролировать состояние свертывающей системы крови, функцию печени, один раз в полгода женщин должен осматривать гинеколог и один раз в год должны производиться УЗИ органов малого таза и маммография.

ГЗТ противопоказана женщинам, страдающим тромбофлебитом, тяжелыми заболеваниями печени и склонностью к холестазу. Не рекомендуется назначать ГЗТ больным с тяжелыми формами сахарного диабета и тиреотоксикоза.

Ряд препаратов для ГЗТ в климактерическом периоде зарегистрированы в России. Спектр таких препаратов достаточно широк и включает как препараты эстрогенов для применения внутрь, так и трансдермальные формы (гели, пластыри) и формы для подкожного введения.

Не смотря на то, что ГЗТ эстроген-гестагенными препаратами снижает потерю костной ткани и улучшает самочувствие женщин в период менопаузы, возобновление при таком лечении менструальноподобных кровотечений делает его неприемлемым для многих больных.

3.2. Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР)

СМЭР - вещества, являющиеся агонистами эстрогенных рецепторов по отношению к костной ткани, уровню липидов и антагонистами эстрогенных рецепторов (и/или минимальными, клинически незначимыми агонистами) по отношению к матке и молочным железам.

В настоящее время разработаны СМЭР второго поколения (ралоксифен, кеоксифен, дролоксифен). Ралоксифен, доступный в России под названием Эвиста, является уникальным антагонистом по отношению к рецепторам эстрогенов и в молочных железах, и в матке. Клинические исследования по применению ралоксифена у женщин в менопаузе в дозах показали, что препарат в дозе 60 мг достоверно повышал костную массу. Достоверно уменьшились концентрация холестерина и ЛПНП в группах пациентов, получавших ралоксифен, в то время как количество триглицеридов не изменилось. Динамика толщины эндометрия и данных маммографии за 24 мес была такой же, как и в группе плацебо, независимо от дозы ралоксифена. В отличие от эстрогенов, ралоксифен не устраняет вазомоторные симптомы климактерия и урогенитальные расстройства.

К настоящему времени имеются убедительные данные, что СМЭР являются эффективными и перспективными препаратами для профилактики и лечения ОП и, возможно, сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в менопаузе.

3.3. Кальцитонин

Кальцитонин - пептидный гормон, секретируемый преимущественно парафолликулярными клетками щитовидной железы. Кальцитонин тормозит костную резорбцию, снижение уровня кальция в крови, а также проявляет выраженное анальгетическое действие. Имеются данные о положительном воздействии кальцитонина на костеобразование, в частности, на репаративные процессы при переломах костей. Он влияет на органический состав костей, подавляя распад коллагена. Его эффективность установлена при: ОП (постменопаузальном, сенильном, стероидном, вследствие тиреотоксикоза, сахарного диабета и пр.), болезни Педжета, гиперкальциемии и гиперкальциемическом кризе, болях в костях, связанных с остеолизом, нейродистрофических нарушениях (болезнь Зудека).

В клинической практике используются следующие кальцитонины: природный свиной (кальцитрин и кальцитар), синтетический человеческий (сибакальцин), синтетический лосося (миакальцик), синтетический угря (элкатонин). Кальцитонин лосося и угря по биологической активности в 20-40 раз превосходят натуральный свиной и синтетический человеческий. Кальцитонин лосося обладает наиболее выраженным анальгетическим эффектом.

В настоящее время наибольшее распространение в Европе и в России получил синтетический кальцитонин лосося - миакальцик (Новартис, Швейцария). Он выпускается в виде инъекций по 100 ME в ампуле и в виде спрея для интраназального применения (в одном флаконе 14-16 доз для инстилляций по 200 ME).

Дозировка препаратов кальцитонина не зависит от вида ОП, а определяется выраженностью клинических проявлений и задачами лечения. Интраназальный миакальцик в форме спрея обладает более выраженной аналгезирующей активностью и реже вызывает побочные эффекты. Повышение костной массы или прекращение её уменьшения отмечается через 6-12 мес от начала лечения.

Одновременно с применением препаратов кальцитонина необходимо обеспечить достаточное содержание солей кальция в рационе и/или дополнительный прием препаратов кальция (600-1200 мг кальция в день).

Препарат безопасен и хорошо переносится. Его прием можно комбинировать с приемом витамина D.

3.4. Бисфосфонаты

Бисфосфонаты - синтетические препараты, которые содержат негидролизируемую (НО)2ОР-С-РО(ОН)2 бифосфонатную группу и прочно соединяются с кристаллами гидроксиапатита костной ткани. Они, как правило, имеют две боковые цепи, одна из которых участвует в связывании препарата с костным минералом, а другая определяет возможности и биологические особенности действия различных лекарственных средств этой группы.

Бисфосфонаты накапливаются преимущественно в костных тканях, и многие из них подавляют костную резорбцию. Это антирезорбтивное действие бисфосфонатов успешно используется при лечении состояний, характеризующихся резко повышенной костной резорбцией, таких, как болезнь Педжета, гиперкальциемия, связанная со злокачественными заболеваниями, костные метастазы (в частности, при раке молочной железы). Бисфосфонаты эффективны в лечении ОП. Их применение тормозит потерю костной массы и стабилизирует её в позвоночнике в течение многих лет, не вызывая при этом выраженных побочных эффектов. Кроме того, препараты этого ряда могут предотвращать возникновение новых переломов костей.

В России для лечения ОП зарегистрированы этидронат (Ксидифон) и алендронат (Фосомакс).

Показанием к лечению бисфосфонатами считают ОП с высокой костной резорбцией. Имеются сообщения об их эффективности при ювенильном, стероидном и иммобилизационном остеопорозе.

Абсолютных противопоказаний к применению бифосфонатов не установлено. Из осложнений чаще всего наблюдаются обострения гастритов и язвенных поражений желудка у тех пациентов, которые в анамнезе имели гиперацидный гастрит, язвенную болезнь желудка или 12-перстной кишки, а также небольшое снижение уровня кальция в крови.

Последнее обстоятельство диктует необходимость добавления к лечению бифосфонатами препаратов кальция в дозе не менее 500 мг кальция.

Так как препараты этой группы проникают через плаценту и могут отрицательно влиять на плод, их не следует применять во время беременности.

Приём бифосфонатов можно комбинировать с приемом препаратов витамина D.

3.5. Фторид натрия и другие соли фтора

Препараты фтора были предложены для терапии ОП 35 лет назад, однако до сих пор нет убедительных доказательств полезности их применения в дозах, превышающих дневную потребность человека во фторе (3-4 мг).

Основными лекарственными формами фтора, применяющимися в России, являются кореберон (Германия, 20 мг фторида натрия в одной таблетке, что эквивалентно примерно 10 мг иона фтора), оссин (Германия, Югославия, содержит 40 мг фторида натрия в таблетке) и тридин (Италия, 1 таблетка для жевания содержит ионов фтора 5 мг (в форме L-глутаминмонофторфосфата) и ионов кальция 150 мг (в форме кальция глюконата и цитрата); в упаковке 40 шт.).

Лечение препаратами фтора в относительно высоком проценте случаев (от 15 до 55%) сопряжено с развитием побочных эффектов. Наиболее часто встречаются боли в костях (артралгии) - до 52,5% случаев. В большинстве случаев они проходят через 1-2 мес и уменьшаются при снижении дозы препарата. Желудочно-кишечные расстройства (тошнота, чувство переполнения желудка, снижение или отсутствие аппетита, рвота, понос) имели место у 20-30% пациентов. Тяжелым осложнением терапии фторидом натрия является обострение язвы желудка, обнаруженное у 4,4% больных.

Противопоказаниями к лечению препаратами фтора являются:

язвенная болезнь желудка и кишечника;

снижение выделительной функции почек при скорости фильтрации ниже 25 мл/мин и уровне креатинина сыворотки крови выше 3 мг%;

беременность или ожидаемая беременность, так как фториды хорошо проникают через плаценту и могут вызвать повреждение плода (нарушение закладки зубов).

В течение нескольких лет после терапии фторидами сохраняется повышенное содержание фтора в крови и костях. Существует опасность развития флюороза зубов.

3.6. Анаболические стероиды

Анаболические стероиды уменьшают костную резорбцию и индуцируют положительный кальциевый баланс благодаря увеличению абсорбции кальция из кишечника и реабсорбции кальция почками.

Показаниями к лечению анаболическими стероидами являются сенильный ОП с переломами тел позвонков, особенно в сочетании с мышечной слабостью, стероидный ОП и ОП у мужчин, обусловленный дефицитом половых гормонов.

У мужчин с гипогонадальным генезом ОП, наряду с анаболическими стероидами, показана терапия андрогенами.

Анаболические стероиды могут вызывать у женщин вирилизацию, степень которой зависит от дозы и вида препарата. Они противопоказаны мужчинам, страдающим раком или доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Некоторые из анаболических стероидов, в частности препараты для приема внутрь типа станазола, оказывают повреждающее действие на функцию печени. Такой же эффект может иметь место и при применении ретаболила. Три анаболических стероида - станазол, даназол и оксандролон значительно изменяют уровень ЛПВП.

В настоящее время длительная монотерапия анаболическими стероидами при ОП не получила широкого распространения, однако эти препараты имеют большое значение в комплексной терапии ОП, особенно стероидного.

3.7. Препараты витамина D

Позитивное действие витамина D при ОП обусловлено усилением кишечной абсорбции кальция, стимуляцией костной резорбции, улучшением минерализации костной матрицы. Кальцитриол (активная форма витамина D) непосредственно стимулирует формирование кости. Эти эффекты могут играть значительную роль в предотвращении переломов костей. Дефицит витамина D часто встречается как при первичном (особенно сенильном), так и при многих формах вторичного ОП, а также почти у всех пациентов с остеомаляцией.

Эффективность терапии витамином D при сенильном ОП обусловлена истинным дефицитом этого витамина и развитием вторичного гиперпаратиреоза у стариков.

Дефицит витамина D легко устранить или предотвратить приемом адекватных доз витамина D3 (400-600 МЕ/сут). В таких дозах витамин D способствует некоторому увеличению в сыворотке крови содержания кальцитриола и снижению уровня паратиреоидного гормона. Под влиянием витамина D скорость костных потерь в позвоночнике у женщин в период менопаузы снижается. Поэтому препараты витамина D широко применяются при разных формах ОП и при остеомаляции.

При достаточном содержании витамина D в организме его применение обычно не приводит к повышению уровня кальцитриола в крови и не влияет на абсорбцию кальция в кишечнике. Последняя уменьшается с возрастом, что обусловлено уменьшением образования кальцитриола в почках и снижением чувствительности кишечных рецепторов к последнему. Это приводит к увеличению содержания паратиреоидного гормона в крови, который стимулирует костную резорбцию.

В настоящее время для лечения и профилактики ОП и других видов метаболических остеопатий применяют три группы препаратов:

  1. Природные витамины - эргокальциферол (витамин D2) и холекальциферол (витамин D3, вигантол).
  2. Структурные аналоги витамина D - дигидротахистерол (в 1 мл (33 капли) препарата содержится 1 мг дигидротахистерола), который используют преимущественно при лечении гипокальциемии.
  3. Активные метаболиты витамина D - альфакальцидол (оксидевит - капли по 0,25 мкг в 1 капле, в 1 флаконе около 300 капель; Альфа-D3-Тева, капсулы по 0,25 мкг и 1 мкг) и кальцитриол (рокальтрол - капсулы по 0,25 мкг и 0,5 мкг).

Наиболее выраженная стимуляция кальциевой абсорбции у пожилых людей отмечается при лечении активными метаболитами витамина D - 1a-гидроксивитамином D3 (альфакальцидолом) и 1a,25-дигидроксивитамином D3 (кальцитриолом).

Кальцитриол характеризуется быстротой действия, но достаточно небольшим диапазоном терапевтической активности, т.е. имеется риск развития гиперкальциемии и гиперкальциурии. Также у него наблюдается большая резорбтивная активность.

Показано, что в малых, дозах (0,25-0,5 мкг) кальцитриол дозозависимо увеличивает кишечную абсорбцию кальция и снижает уровень костного обмена. Кальцитриол нормализует секрецию кальцитонина у пожилых людей с дефицитом витамина D. Было показано, что применение низких доз активного метаболита витамина D способствует уменьшению костных потерь, частоты переломов костей при ОП и относительно безопасно для пациентов.

Для реализации терапевтического действия альфакальцидола необходимо, чтобы он гидроксилировался в печени. В результате процесса гидроксилирования он превращается в кальцитриол. Скорость такого превращения до некоторой степени регулируется физиологическими потребностями организма, что снижает риск развития гиперкальциемии.

Альфакальцидол достоверно увеличивает количество общего и ионизированного кальция в крови, но не до уровня гиперкальциемии. При применении препарат в дозах 0,5-1 мкг у больных ОП с исходно нормальным уровнем кальция и в дозе 1-1,5 мкг при ОП, сопровождавшемся гипокальциемией (как правило, это больные с вторичным ОП), наблюдается индуцированная альфакальцидолом гиперкальциемия и усиление кальциурии. Больным с мочекаменной болезнью такие препараты нужно назначать с осторожностью. Уровень фосфора и активность щелочной фосфатазы достоверно изменялся только у больных с остеопоромаляцией. У них регистрировалось повышение исходно сниженного уровня фосфора в крови и снижение значительно повышенного уровня щелочной фосфатазы. Кроме того, в процессе лечения альфакальцидолом больных ОП и остеопоромаляцией обнаружено снижение уровня паратиреоидного гормона.

Показаниями к монотерапии активными метаболитами витамина D являются:

  1. сенильный ОП (средние дозы 0,5-1 мкг);
  2. стероидный ОП;
  3. остеопенический синдром после хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза (0,75-1,25 мкг);
  4. почечная остеопатия (в зависимости от вариантов течения и показателей минерального обмена дозы от 0,25 мкг 2-3 раза в неделю до 2 мкг в день);
  5. ОП при сахарном диабете (0,5-0,75 мкг);
  6. ОП и остеопоромаляция при различных вариантах синдрома мальабсорбции (1-2 мкг в день);
  7. постменопаузальный ОП с тенденцией к гипокальциемии (0,5-1 мкг ежедневно);
  8. ОП вследствие длительного приема противосудорожных препаратов (0,25-0,75 мкг в день).

Подробно все вопросы, связанные с приемом оксидевита, освещены в Инструкции по применению препарата.

Помимо монотерапии активные метаболиты витамина D часто применяют в комбинации с другими препаратами для лечения ОП.

3.8. Принципы комбинированной терапии ОП

Большинство исследований по лечению ОП основано на длительном применении одного или двух остеотропных препаратов, как правило, влияющих на один из многих механизмов развития заболевания. Учитывая гетерогенность и многофакторность в патогенезе ОП, а также физиологию костной ткани, в которой на протяжении всей жизни происходят неразрывно связанные между собой процессы костной резорбции и костного формирования, представляется целесообразным сочетанное использование препаратов, влияющих на разные стороны процесса костного ремоделирования. Применяются схемы как одновременного длительного использования двух или трех препаратов, влияющих на костную резорбцию или костное формирование, так и последовательного их назначения. При этом используется постоянный или прерывистый режим лечения.

Комплексная терапия ОП предполагает сочетание препаратов, взаимно ослабляющих негативные влияния на организм или костную ткань, а также взаимно усиливающих воздействие на разные звенья патогенеза заболевания.

Наиболее часто комбинируют активные метаболиты витамина D с кальцитонином и бисфосфонатами. Так, при лечении кальцитонином (миакальциком) возможно развитие гипокальциемии и вторичное повышение уровня паратиреоидного гормона. Присоединение к лечению альфакальцидола позволяет предотвратить эти нежелательные эффекты.

Несмотря на разный механизм действия бисфосфонаты, применяемые в виде монотерапии, способствуют развитию дефектов минерализации. В этом случае добавление к терапии малых доз активных метаболитов витамина D предотвращает нарушения минерализации вновь образованного остеоида. С другой стороны, активные метаболиты витамина D иногда могут вызывать эпизоды гиперкальцемии, применение бифосфонатов позволяет существенно уменьшить неблагоприятные последствия этих ситуаций.

Таким образом, адекватная терапия ОП представляет сложную задачу и требует детального знания механизмов действия остеотропных препаратов, возможных побочных эффектов, особенностей их взаимодействия и сочетания. Необходимо также учитывать патогенез и особенности течения заболевания, характер сопутствующей патологии в каждом конкретном случае.

В заключение напомним, что критериями эффективности лечения ОП служат: увеличение костной массы или прекращение ее потери, отсутствие новых переломов костей, улучшение общего состояния больного, уменьшение болей в костях, расширение двигательного режима, улучшение качества жизни пациента

При первом подозрении на ОП, необходимо обратиться к врачу, т.к. нелеченный ОП снижает качество жизни.

<< К содержанию

Главная О компании Препараты Цены Наличие в аптеках Статьи Контакты
117574, Москва, проезд Одоевского, дом 3 корп. 7, тел: (499) 400 27 54