НПК ЭХО :: Статьи :: Постменопаузальный и сенильный остеопороз

Л.Я. Рожинская

Эндокринологический научный центр (дир. – акад. РАН и РАМН И.И. Дедов) РАМН, Москва

Остеопороз (ОП) – широко распространенное метаболическое заболевание скелета многофакторного генеза, механизм развития которого состоит в нарушении баланса процессов костного ремоделирования: костной резорбции и костеобразования. В настоящее время имеются возможности для ранней диагностики ОП, что позволяет проводить адекватную и своевременную терапию и профилактизировать возникновение переломов костей. Существует большой спектр фармакологических препаратов для лечения и профилактики ОП, которые можно применять как в виде монотерапии, так и для комбинированного лечения ОП, последовательно используя препараты различных групп или сочетая их.
Частота ОП повышается с возрастом. Увеличение в послевоенные годы продолжительности жизни в развитых странах и связанный с этим быстрый рост числа пожилых людей, особенно женщин, приводят к значительному распространению ОП, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире.
Более половины всех переломов костей среди взрослых может быть следствием ОП.

Лечение ОП
   С точки зрения доказательной медицины все средства для профилактики и лечения ОП к настоящему времени делятся на две большие группы:
   1. Препараты, для которых в длительных (не менее 3 лет), рандомизированных, плацебо-контролируемых многоцентровых исследованиях с большой статистической мощностью (не менее тысячи пациентов) доказана способность снижения частоты переломов костей. К ним относятся эстрогены, кальцитонин, бисфосфонаты, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, ПТГ и его фрагменты. В отношении профилактики переломов бедра у лиц престарелого возраста такая возможность доказана для 1000 мг кальция в сочетании с 800 МЕ витамина D.
   2. Препараты, для которых к настоящему времени профилактика переломов костей не доказана (анаболические стероиды, андрогены и т. д.).

Основные задачи лечения

Основными задачами лечения ОП являются:
1. Предотвращение возникновения новых переломов костей
2. Замедление или прекращение потери массы кости (в идеале – ее прирост)
3. Нормализация процессов костного ремоделирования
4. Уменьшение болевого синдрома, расширение двигательной активности
5. Улучшение качества жизни пациента

Роль солей кальция в профилактике и терапии ОП
По современным представлениям дефицит кальция и витамина D может приводить к развитию широкого спектра заболеваний, из которых наибольшее внимание уделяется ОП. В настоящее время установлено, что соли кальция играют важную роль в первичной и вторичной профилактике ОП и необходимы в комплексном лечении ОП. Для выбора препарата кальция и достижения оптимальной дозы необходимо знать процентное содержание кальция в его соли.
Менее всего кальция содержится в широко распространенном в России глюконате кальция, которого требуется 11 таблеток по 0,5 г для назначения 500 мг кальция в день.

ОСТЕОПОРОЗ

Причины и патогенез

ОП – многофакторное заболевание. С одной стороны, признается факт наследственной предрасположенности к ОП, с другой – достоверно доказаны для первичного ОП такие "экзогенные" факторы риска, как дефицит потребления белка, кальция и витамина D, курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, низкая масса тела, ранняя менопауза у женщин. Тщательный анализ факторов риска у каждого пациента является крайне важным для диагноза, прогноза риска переломов и определения тактики профилактики или лечения.

   В патогенезе постменопаузального остеопороза (ПМО) пусковым моментом развития остеопении прежде всего является дефицит эстрогенов. Дефицит эстрогенов способствует продукции остеобластами фактора, стимулирующего активность остеокластов и их дифференцировку, что обусловливает повышенную резорбцию кости и снижение выработки фактора, ингибирующего резорбцию костной ткани. Предполагают, что недостаток эстрогенов способствует снижению секреции кальцитонина и повышенной чувствительности кости к резорбтивному действию паратиреоидного гормона (ПТГ). Кроме того, в генезе ПМО придается значение снижению абсорбции кальция в кишечнике и вторично обусловленному дефициту витамина D. В патогенезе сенильного ОП ведущую роль играет дефицит потребления и нарушение обмена кальция и витамина D, обусловленный этими расстройствами вторичный гиперпаратиреоз, а также снижение продукции половых гормонов, гормона роста, различных факторов роста.
   Различают первичный и вторичный ОП. Среди первичных форм ОП наиболее часто встречаются постменопаузальный и сенильный, которые составляют 85% от всех видов ОП. ПМО, или ОП типа 1, характеризуется преимущественным поражением костей с трабекулярным типом строения, преобладанием ускоренной костной резорбции, возникает у женщин от времени наступления менопаузы до 65–70 лет. Характерные переломы – дистальные отделы костей предплечья, тела позвонков. Сенильный ОП, как правило, развивается после 70 лет как у женщин, так и мужчин, в костях с кортикальным типом строения и в губчатой кости. При этой форме ОП часто возникают наиболее фатальные переломы – проксимальных отделов бедренной кости наряду с переломами тел позвонков и конечностей.
   Вторичные формы ОП возникают либо на фоне заболеваний, к ним предрасполагающих (эндокринные, ревматические, желудочно-кишечные и др.), или на фоне длительного приема лекарств, (глюкокортикоиды, противосудорожные средства, гепарин, иммунодепресанты и пр.).

   Наиболее приемлемым является назначение комбинированных препаратов кальция и витамина D, в 1 таблетке которых содержится не менее 500 мг кальция-элемента и 200 ЕД витамина D. Прием 2 таблеток такого препарата ежедневно полностью покрывает суточную потребность в указанных веществах. Необходимо отметить важную роль солей кальция и витамина D в комплексном лечении ПМО с бисфосфонатами, кальцитонином, фторидами для предупреждения развития гипокальциемии и возможных нарушений минерализации.
   Средства заместительной гормональной терапии (ЗГТ), применяемые в менопаузе, могут способствовать прекращению потери массы кости, предотвращению развития новых переломов. К ним относятся:
   1. Конъюгированные эстрогены (хормоплекс, премарин, пресомен) – эти медикаменты в настоящее время применяются в основном в странах Северной Америки, чаще у женщин с удаленной маткой или в сочетании с прогестагенами при интактной матке.
   2. Эстрадиол валерат (прогинова, эстроферм) – монокомпонентные препараты, предпочтительнее у женщин с удаленной маткой.
   3. Эстроген-гестагенные средства, в которые в качестве эстрогена входит эстрадиол валерат или 17 b-эстрадиол, второй компонент – прогестагены, препятствующие гиперплазии эндометрия (фемостон, фемостон 1/5, дивина, индивина, дивисек, климонорм, циклопрогинова, климен, климадиен, гинодиан-депо, клиогест, трисеквенс, паузогест).
   4. Эстрогены в виде накожных гелей или пластырей (эстрагель, эстрадерм, климара, дерместрил) имеют преимущество у больных с нарушениями функции печени, но должны применяться вместе с прогестинами у женщин с интактной маткой.
   3. Вещества стероидной структуры, обладающие слабой эстрагенной, прогестагенной и андрогенной активностью (ливиал, тибалон).
   Оптимальная длительность лечения ОП с использованием ЗГТ – не более 5 лет при отсутствии противопоказаний и тщательном динамическом контроле.
   Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов II поколения (ралоксифен, лазофоксифен, базедоксифен)
   Ралоксифен является уникальным антагонистом по отношению к рецептором эстрогенов и в молочных железах, и в матке.
   К настоящему времени имеются убедительные данные о том, что селективные модуляторы эстрогенных рецепторов являются эффективными и перспективными препаратами для профилактики и лечения как постменопаузального, так и сенильного ОП и, возможно, сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в менопаузе.
Кальцитонины
   Кальцитонин – пептидный гормон, вырабатываемый преимущественно парафолликулярными клетками щитовидной железы. Основной эффект кальцитонина – торможение резорбции кости за счет первичного угнетения активности остеокластов и уменьшения их количества, что обусловливает гипокальциемическое действие. Кальцитонин также обладает и выраженным анальгетическим эффектом, опосредованным через опиоидные системы головного мозга. В настоящее время наибольшее распространение получили кальцитонины лосося, например миакальцик. Как правило, миакальцик применяется в виде подкожных или внутримышечных инъекций или в форме интраназального спрея, что более удобно для пациентов. Побочные эффекты при лечении миакальциком наблюдаются в 10–20% случаев и выражаются в основном в покраснении лица и жжении в ушных раковинах в течение 1–2 ч после применения, иногда наблюдается тошнота, снижение аппетита. Как правило, эти реакции кратковременны и редко требуют отмены препарата. Необходимо отметить, что при употреблении интраназального спрея побочное действие встречается в 1,5 раза реже, а анальгетический эффект проявляется раньше. Длительность терапии миакальциком в прерывистом режиме может составлять 2–5 лет. Лечение препаратами кальцитонина целесообразно сочетать с препаратами кальция и витамином D. Последние исследования показали, что миакальцик улучшает качественные характеристики костной ткани, не повышая существенно ее минеральную плотность, и достоверно снижает частоту возникновения новых переломов костей.
   Бисфосфонаты:

этидронат ( ксидифон, дидронель),

клодронат (бонефос, лодронат, остак),

памидронат (аредиа, аминомакс),

алендронат (фосамакс),

тилудронат (скелид) и др.

Применяемые при лечении ОП бисфосфонаты имеют следующие особенности: прочно связываются с костным минералом, подавляют резорбцию костной ткани, обладают низкой всасываемостью в желудочно-кишечном тракте, выводятся через почки, длительно (до года) задерживаются в костной ткани, подавляют (некоторые из них) эктопическую и нормальную кальцификацию.
Для аледроната разработана пролонгированная лекарственная форма по 70 в 1 таблетке для приема 1 раз в неделю, эффективность которой оказалась идентичной ежедневному приему.

Лечение и профилактика сенильного ОП
Для лечения и профилактики сенильного ОП лидирующие позиции занимают препараты витамина D. Установлена важная роль препаратов витамина D (800 ЕД холекальциферола или эргокальциферола в день в сочетании с 1200 мг кальция) у старых женщин, проживающих в домах престарелых, для профилактики переломов шейки бедра. Необходимо отметить универсальность терапии активными метаболитами витамина D как при первичном, так и вторичном ОП, и возможность комбинированной терапии практически со всеми препаратами для лечения ОП.